사회복지직, 사회복지학과, 사회복지사 등 기초과목 사회복지개론 요점 요약 정리 25. 국민연금과 건강보험

25. 국민연금과 건강보험

1. 사회보험의 개념과 국민연금
1) 사회보험의 특징
- 사회보험은 산업재해, 실업, 노령 등을 대비하기 위한 사회복지제도임
- 일찍 산업화된 국가에서는 백년 전(1883년)부터 사회보험을 도입하였음
- 1964년에 시행된 산업재해보상보험을 비롯하여 건강보험(의료보험), 국민연금, 고용보험,
노인장기요양보험 등 5대 사회보험을 정착시켜 나가고 있음
- 공무원연금(1960년)과 군인연금, 사립학교교원연금까지 포함하면 사회보험은 8가지임
- 현재 근로자는 5대 사회보험의 적용을 받을 수 있고, 도시에서 자영업을 하는 사람이나 농어촌
주민도 건강보험, 국민연금, 노인장기요양보험 등을 적용받고 있음

 

2) 사회보험과 공공부조
- 공공부조가 ‘구빈제도’라면, 사회보험은 오히려 18세 이상 65세 미만의 노동능력이 있는 사람의
사회적 위험을 보험방식으로 극복할 수 있게 하는 ‘방빈제도’임
- 공공부조가 가난하기에 급여를 받는다면, 사회보험은 보험료를 낸 것을 조건으로 하여 받음
- 공공부조는 자산조사에 근거해서 국가와 지방자치단체가 세금으로 제공하지만 사회보험은 보험료를
조건으로 권리가 형성됨

 

3) 한국 사회보험의 특징
- 사회보험은 해당 제도에 대한 사회적 욕구의 절실성에 따라서 도입되었음
- 사회보험은 적용하기 쉬운 인구집단부터 시작하여 점차 전체 국민으로 확대되었음
- 한국 사회보험의 기여는 사용자와 노동자가 공동으로 분담하고 국가가 재정에 거의 기여하지 않는
방식임
- 한국 사회보험의 급여는 그 종류는 다양성을 갖추고 있지만, 그 수준은 최저수준에도 미치지 못한
경우가 많음

 

4) 국민연금 개요
- 국민연금은 국민의 노령․폐질 또는 사망에 대하여 연금급여를 실시함으로써 국민의 생활안정과
복지증진에 기여함을 목적으로 한 사회보험
- 국내에 거주하는 18세 이상 60세 미만의 국민은 의무적으로 국민연금의 가입대상이 됨
- 다른 공적연금에 가입한 공무원, 군인, 사립학교 교직원은 제외됨
- 국민연금의 급여비용은 보험료로 조달함을 원칙으로 하고, 사업장 가입자는 표준보수월액의 9%
(노동자 4.5%, 사용자 4.5%)를 보험료로 내고, 농어민과 자영자는 소득의 9%임
- 국민연금은 적용대상자가 크게 사업장 가입자, 농어민, 자영자로 구분되지만 모든 적용대상자를
국민연금공단이 관리운영함

 

5) 급여
- 국민연금에서 지급하는 급여는 노령연금, 장애연금, 유족연금, 반환일시금 등이 있음
- 기본연금액은 모든 연금액 산정의 기초가 되는 것으로 피보험자가 평생 동안 낸 보험료의 기준이
된 ‘개인의 표준소득월액’과 연금이 개시되기 전 3년간 ‘전가입자의 평균소득월액’을 기초로 산정함
- 기본연금액은 당초 20년 가입시 평균소득의 35%를 급여하는 것으로 설계했다가, 1999년부터 30%,
2008년 이후에는 약 25%를 급여하는 것으로 재조정하였음
- 이전에 가입한 피보험자의 기득권을 인정하여서 기본연금액은 다소 복잡하게 산정되고 있음

 

6) 가급연금액
- 가급연금액은 국민연금 가입자가 연금수급권을 취득할 당시 수급권자(유족연금은 가입자이었던
자)에 의하여 생계를 유지하고 있는 자에게 주는 가족수당 성격의 부가급여임
- 2010년 기준 가급연금 대상과 급액은 배우자(사실혼 포함)에게 연 214,860원, 18세 미만 또는 장해
2급 이상의 자녀(2인 이내)에게 1인당 연 143,220원, 60세 이상 또는 장해 2급 이상의
부모(배우자의 부모포함)에게 1인당 연 143,220원을 지급함
- 2010년 기준 연금 수급연령은 만60세이지만, 2013년부터 5년마다 1세씩 상향조정되어 2033년
이후에는 65세가 됨
- 인구의 평균수명의 연장으로 연금수급기간도 점차 연장되기 때문임

 

7) 연금의 수령
- 노령연금으로 20년 이상 가입하고, 60세에 달하며, 생존하고, 퇴직할 때 ‘완전노령연금’을 수급할 수
있음
▷ 완전 노령연금을 받지 못할 때 받는 연금
- 감액 노령연금 : 가입기간이 10년 이상 20년 미만이고 만60세(광부와 선원은 55세)가 되어 소득이
없는 경우
- 조기 노령연금 : 10년 이상 가입하였고, 55세 이상 60세 미만인 사람이 소득이 없어서 신청하면
- 재직자 노령연금 : 가입기간 10년 이상이고 60세 이상 65세 미만인 자로 소득이 있는 업무에
종사하는 경우
- 특례 노령연금 : 최소가입기간을 채우지 못하는 사람들(국민연금의 시행/확대 당시 연령이 50세이상
60세미만이던 가입자)은 최소 5년 이상 가입하고 만60세가 되면 받을 수 있음.

 

8) 분할연금
- 연금가입자나 그 수급자가 이혼을 할 때 배우자의 생계를 보호하기 위해서 ‘분할연금’을 시행함
- 분할연금은 가입기간중의 혼인기간이 5년 이상인 사람이
- 노령연금수급권자인 배우자와 이혼한 후 60세가 된 때
- 60세가 된 이후 노령연금수급권자인 배우자와 이혼한 때
- 60세가 된 이후 배우자이었던 자가 노령연금수급권을 취득한 때
- 배우자이었던 사람이 노령연금수급권을 취득한 후
- 본인이 60세가 된 때의 경우에 혼인기간에 해당하는 연금액을 똑같이 분할하여 지급함

 

9) 기타 연금
- 국민연금은 노령연금 이외에도 장애연금, 유족연금, 반환일시금, 사망일시금, 미지급금급여가 있음
- 장애연금 : 가입 중에 발생한 질병 또는 부상으로 완치 후에도 신체 또는 정신상의 장애가 있을
경우 장애정도(장애등급 1～4급)에 따라 장애가 존속하는 기간 동안 지급됨
- 유족연금: 가입자 또는 10년 이상 가입자이었던 자나 노령연금 수급권자 또는 장애등급 2급 이상의
장애연금 수급권자가 사망한 경우에 그 유족의 생활을 보장하기 위하여 지급하는 연금
- 반환일시금 : 국민연금가입자 또는 가입자이었던 자가 연금(노령, 장애, 유족)의 수급요건을 충족하지
못하고 탈퇴하여 가입 중에 납부하였던 보험료에 일정한 이자를 가산하여 지급 받음
- 사망일시금 : 유족연금 또는 반환일시금을 지급 받을 수 없는 경우에 그 금액만큼 지급되는
장제부조금 성격의 급여
- 미지급급여 : 급여수급권자가 사망한 경우 그 수급권자에게 지급하여야 할 급여로 아직 지급되지
않는 것이 있는 경우의 급여

 

10) 과제
- 국민연금은 도입된 지 12년 만에 ‘전국민’에게 연금을 도입했다는 찬사에도 불구하고 몇 가지
과제가 있음
- 국민연금은 장기적으로 볼 때 재정위기를 불러일으킬 수 있어서 보완대책이 마련되어야 함
- 직업이 없는 주부를 포함하여 모든 성인이 국민연금에 가입할 수 있도록 해야 함
- 국민연금은 다른 공적 연금과 통산체제를 더욱 보완해야 함

 

2. 건강보험과 노인장기요양보험의 관리운영
1) 건강보험 개요
- 건강보험은 국민의 질병․부상에 대한 예방․진단․치료․재활과 출산․사망 및 건강증진에 대하여
보험급여를 실시
- 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하는 사회보험
- 1963년에 임의적용 ‘의료보험’으로 시작하여 부분적으로 시행
- 1977년부터 강제적용체제로 전환되어 본격적으로 시행
- 처음에는 사업장의 근로자에게 적용되었고, 1979년에는 공무원․사립학교 교직원에게, 1988년에는 군
지역의 농어민에게, 1989년에는 도시 자영자에게 당연 적용하여 12년만에 전국민의료보험의 시대를
염

 

2) 건강보험은 적용대상자
- 직장가입자와 지역가입자로 크게 나눔
- 직장 가입자 중 대기업은 그룹단위로, 중소기업은 지구단위로 직장 의료보험조합을 구성
- 농어민과 자영자인 지역가입자는 시․군․구 단위로 지역의료보험조합을 구성하여 조합별
독립채산제로 운영
- 공무원과 사립학교교직원 의료보험이 있었음
- 지역의료보험과 통합되어 ‘국민의료보험관리공단’이 되었고, 다시 2000년 직장의료보험조합까지
완전히 통합되어 ‘국민건강보험공단’으로 바뀜

 

3) 건강보험의 보험료
- 직장가입자와 지역가입자로 나뉘어서 산정 됨
- 직장가입자는 표준보수월액의 5.8%(매년 달라짐)를 노동자와 사용자가 반씩 분담함
- 지역가입자는 세대별로 보험료를 부과하는데, 크게 소득비례보험료와 재산비례보험료를 합산하는
방식으로 산출함
- 직장가입자는 피보험자와 생계를 같이 하는 가족이 피부양자로서 급여를 받고, 지역가입자는 모든
사람이 피보험자가 됨

 

4) 급여
- 요양급여와 분만급여 중 의료서비스, 요양비, 분만비, 장제비, 본인부담금보상금 등은 현금
- 요양급여는 피보험자와 피부양자의 질병 또는 부상에 대하여는 진찰, 약제 또는 치료재료의 지급,
처치 수술 기타의 치료, 의료시설에의 수용, 간호, 이송 등의 요양급여
- 요양급여는 요양취급기관의 종류와 등급, 입원과 외래에 따라 달라짐
- 요양급여를 제외한 의료비는 모두 본인이 부담해야 함
- 분만급여는 피보험자와 피부양자가 요양기관에서 출산하게 되면 요양급여와 동일한 방법으로 받게
됨

 

5) 현금급여
- 건강보험의 급여는 요양급여와 분만급여가 대부분
- 요양비 : 피보험자와 피부양자가 요양기관 등에서 요양을 받은 때에는 요양급여에 상당하는 금액을
요양비로 지급
- 분만비 : 집이나 기타 요양기관 이외의 장소에서 분만한 경우 분만급여에 상당하는 금액을 분만비로
지급
- 장제비 : 피보험자와 피부양자가 사망시에 사망일로 2년 이내에 신청할 경우 25만원을 지급.
- 본인부담금상한제 : 수진자 1인이 1년에 건강보험적용 본인일부부담금이 200~400만원을 초과하였을
때(소득수준에 따라 그 기준이 다름) 그 초과한 금액을 사전에 받지 않거나 사후에 되돌려 주는
제도

 

6) 비적용 내용
- 건강보험은 모든 의료사고에 대해서 요양급여를 하는 것은 아님
▷ 제외항목
- 질병, 부상의 치료목적이 아니거나, 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환, 기타 보험급여의
원리에 부합되지 아니하는 사항
- 코를 세우는 성형수술, 건강진단, 치열 교정과 예방목적으로 실시하는 치석제거(스케일링),
상급병실료의 차액 등
- 자신의 범죄 행위와 고의로 사고를 일으켜 생긴 부상이나 질병
- 업무에 따른 질병이나 부상으로 다른 법령에 의한 보험급여나 보상을 받은 경우
(예, 산업재해보상보험 등)
- ‘특진’을 신청한 경우에 지정진료비 전액

 

7) 건강보험의 과제
- 건강보험은 국민연금과 달리 보험자와 피보험자간의 양자관계가 아니라, 보험자, 피보험자, 그리고
요양취급기관으로 이루어진 삼자관계이기 때문에 다소 복잡
- 의료계와 약계의 대립은 건강보험의 장래를 불안하게 하는데 이해관계가 다른 집단을 잘 조정하는
것이 중요함
- 전체 진료비 중에서 건강보험으로 처리되는 비중이 낮고, ‘상병수당’ 과 분만수당이 없어서 보장성이
낮은데 이를 높여야 함
- 소득파악율을 높여서 보험료의 징수를 투명하게 해야 함

 

8) 노인장기요양보험 개요
- 고령이나 노인성 질환 등으로 인하여 6개월 이상 동안 혼자 일상생활을 수행하기 어려운 노인
- 1급 : 와상상태, 2급 : 훨체어 가능, 3급 : 지팡이 가능
- 신체활동 또는 가사지원 등의 장기요양급여를 사회적 연대원리에 의해 제공하는 사회보험임
- 노인장기요양보험은 수급자에게 배설, 목욕, 식사, 취사, 조리, 세탁, 청소, 간호, 진료의 보조 또는
요양상의 상담 등을 다양한 방식으로 장기요양급여를 제공함

 

9) 급여
- 노인장기요양급여의 종류는 크게 재가급여, 시설급여, 특별현금급여로 나뉨
- 재가급여는 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주/야간보호, 단기보호, 기타 재가급여가 있음
- 시설급여는 장기요양기관이 운영하는 노인의료복지시설 등에 장기간 동안 입소
- 특별현금급여에는 가족요양비, 특례요양비, 요양병원간병비가 있음
- 노인장기요양보험의 급여를 받은 사람은 본인부담금을 내야 함
- 재가급여는 당해 급여비용의 15%
- 시설급여는 당해 급여비행의 20%이고, 급식비 등은 전액 본인 부담
- 기초생활보장 수급자는 전액, 저소득층은 50%를 정부가 부담

 

10) 노인장기요양보험 과제
- 노인장기요양보험은 도입 초기에 빠르게 정착되었지만, 몇 가지 과제가 있음
- 장기요양요원의 대부분을 차지한 요양보호사의 질관리가 중요함
- 장기요양기관 중에서 국공립이 매우 소수여서 공공성이 낮은데, 공공성을 높여야 함
- 공공성을 높이기 위해서 국가와 지방자치단체의 재정 부담 등 책임성을 제고
- 장기요양기관에 필요인력으로 사회복지사를 배치하여 전문성을 제고해야 함